求火灾事故认定书的格式

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火灾事故简易调查认定书

编号：江xx简[20xx]第xxx号
起火单位(户) 中江县xx镇xxxx家
法定代表人 xx
起火地点 中江县xx街xx号

身份证件号码 510623xxxxxxx
报警时间 x年x月x日
直接财产损失(元) xxx
联系电话 xxxxx
现场调查询问情况：
1、证人a(楼上住户，报警人)：上午xx时左右到阳台上放水壶时发现楼下xx阳台冒出很多浓烟，我就赶紧跑到xx房间外，发现房门是关着的，在门外大声喊里面也没人回应，我就回到楼上打了119报警。
2、xx(户主)：我是早上七点左右出门的，当时家里冰箱和饮水机都是打开的，饮水机里面还有少量水，我和家人走的时候家里门都是关好的，早上11点过李代珍(音，邻居)给我打电话才知道家里着火了。我认为是家里电器短路引起的。
现场勘验情况：
404房间约25平米，其中房间西南侧过火严重，房间内放置电冰箱，饮水机，沙发(由西南向西方向)，电视机，餐桌(东南向东方向);饮水机，沙发，电视全部烧毁，其中饮水机后方墙面有过火形成的”v”字型痕迹，餐桌南侧支架稍微致其向南侧倒塌，房间南侧连接阳台，连接处木质门框上部碳化严重，局部脱落，其中门框西侧碳化痕迹明显重于东侧，阳台面积约5平米，放置有洗衣机，自行车，均由于受热导致上部部分融化，阳台窗户因受热致其玻璃爆裂，金属窗框熔化，熔化程度西侧重于东侧。
火灾事故事实：
xx年x 月x 日x时许，位于中江县xx镇xxxx家发生火灾，经调查起火原因为房间内饮水机长时间加热致其内部加热罐过热引燃周围可燃物所致。火灾主要烧毁房间内电视机、冰箱、饮水机、沙发等物,过火面积约25平方米，直接经济损失10910元。
当事人签 名
调查人员 签 名 认定日期
备 注：现场照片若干。一式多份，当事人一人一份，一份附卷。

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