第三类型腹膜炎的诊治进展

第三类型腹膜炎的诊断、治疗及进展

第三类腹膜炎（tertiary peritonitis,TP），常常伴有多器官衰竭（MOF），死亡率高达60%-70%。
1、TP的概念
通常腹膜炎按其病因分类可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，正常情况下，这两种腹膜炎经适当的抗生素和及时的手术治疗，大多数炎症可逐渐局限，并且治愈。但尚有一部分病例虽经积极支持治疗和多次手术治疗，腹膜炎症仍持续存在，并可进一步发展为多器官衰竭（MOF），造成患者死亡。为了区别前两类腹腔感染，1990年Rotstein等提出“第三类腹膜炎”这一新的概念，认为腹膜炎患者在治疗期间，腹腔感染持续存在或反复发作，伴有发热和心血管参数呈动力亢进，而检查或剖腹探查仅见散在或未局限的血清脓性液积聚，这类腹膜炎特称为第三类腹膜炎（TP），Marshall等对TP的定义是指继发于原发性或继发性腹膜炎，经积极治疗72小时以上，仍持续或反复出现的、培养阳性的腹腔内感染。由于TP的临床表现具有医院感染的特点，Nathens等将其归于一种复杂的外科感染。
2、TP临床表现的特点
2.1 易感者
TP的主要易感者是宿主防御能力低下的患者，Rotstein指出对宿主防御机制受损或由于严重感染，炎症不易局限，就可能发展为TP。
2.2 症状与体征
TP患者由于应用抗生素治疗，腹部症状和体征往往不明显，但患者却表现为反复持续的全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进）。检查或手术探查也仅见稀薄浑浊液。
2.3 致病菌
由于受抗生素的影响，TP患者的腹液细菌学检查可为阴性，而检测的致病菌均为条件致病菌，如肠球菌、铜绿假单胞菌和真菌等，更有不典型的医院感染菌株出现。TP作为复杂的医院感染，其致病的途径则与外伤、脏器坏死穿孔等因素造成细菌直接侵入有关，另则与细菌易位和医源性感染有关，因为宿主抵抗力的减弱、胃肠道粘膜受损、各种医源性侵入性操作，都可以造成细菌的定植或易位，加重腹腔感染。
3、TP的治疗
TP的治疗较其他类型的腹膜炎更为棘手，因为这类患者的病情严重，常伴有MOF，而且其感染灶往往不是单一的，而是呈散在的、局限不完全的小病灶，一次手术难以彻底清除，这是造成反复手术治疗的主要原因之一。另外持续反复的感染，造成长期应用广谱抗生素，使细菌产生耐药性，治疗更为困难。
因此，TP的治疗重在预防，腹膜炎的第二次手术应做到彻底清创灌洗和有效的引流，并适时采用开放疗法和有计划的应用反复剖腹术。严格掌握抗生素的应用指征。减少或避免医源性侵入性操作，并对宿主免疫力低下的患者采用积极的支持疗法。
4、TP的预后
TP的预后不良。一方面由于宿主免疫功能低下，病因的严重程度造成MOF的发病率增加，另一方面一旦出现TP又能加重病情，形成恶性循环，使死亡率增加。

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