告知书

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《告知书》(格式文本)　　TSZS002-2003　　特种设备　　安装改造维修告知书　　施工单位：　　设备种类：　　施工类别：　　告知日期：　　国家质量监督检验检疫总局制　　工程情况　　工程名称　　建设单位名称　　建设单位地址　　工程负责人 电 话　　工程设计单位　　合同编号 合同签订日期　　主要施工项目 设 备 数　　工程计划施工日期开工 工程总预算(万元)土建　　竣工 设备　　施工单位基本情况　　单位名称　　单位地址　　组织机构代码 法定代表人　　许可证编号 许可证有效期　　现场施工组织　　施工机构名称　　施工机构地址　　电 话 传 真　　施工现场负责人 移动电话　　现场技术负责人 移动电话　　施工分包　　施工项目分包单位名称组织机构代码　　-1-　　设备情况　　序 号1设备类别　　设备级别 设备品种(型式)　　设备名称 设备型号(参数)　　设备代码 单位内编号　　设备地点 制造编号　　设备制造单位　　组织机构代码 制造日期　　序 号2设备类别　　设备级别 设备品种(型式)　　设备名称 设备型号(参数)　　设备代码 单位内编号　　设备地点 制造编号　　设备制造单位　　组织机构代码 制造日期　　序 号3设备类别　　设备级别 设备品种(型式)　　设备名称 设备型号(参数)　　设备代码 单位内编号　　设备地点 制造编号　　设备制造单位　　组织机构代码 制造日期　　序 号4设备类别　　设备级别 设备品种(型式)　　设备名称 设备型号(参数)　　设备代码 单位内编号　　设备地点 制造编号　　设备制造单位　　组织机构代码-2-　　制造日期　　土建工程施工单位　　项目名称单位名称组织机构代码　　土建工程监理或验收单位　　监理或验收项目单位名称组织机构代码　　提交的文件资料　　序号文件资料名称篇幅或页数　　-3-　　现场管理、专业、作业人员情况　　作业项目姓 名身份证编号持证作业　　类别(方法)级别(项目)　　-4-　　在此，我申明：所告知的内容真实;在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。　　施工单位法定代表人： 日期：　　施工现场负责人： 日期：　　现场技术负责人： 日期：　　备 注　　安全监察机构意见　　接受告知书人员： 日期：　　意见：　　意见通知书编号： 发出意见书日期：　　-5-　　特种设备安装改造维修告知书填写指南　　适用范围　　特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表(TSZS002-2003)适用下列情况：　　(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa(表压)的蒸汽锅炉安装;　　(2)压力管道的安装;　　(3)客运索道的安装;　　(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上;　　(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修;　　(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。　　本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。　　封面　　施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。　　设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。　　施工类别：按安装、改造、维修分别填写。　　告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。　　第1页　　工程情况　　填写整个工程的基本情况。　　工程名称：填写整个工程名称。　　建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。　　建设单位名称：填写建设单位全称。　　建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、)、号、(村)。　　工程负责人：填写建设单位的工程负责人。　　电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。　　工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。　　合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。　　合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。　　主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。　　设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。　　工程计划施工日期　　开工：填写整个工程的计划开工日期。　　竣工：填写整个工程的计划竣工日期。　　工程总预算　　土建：填写土建工程的预算。　　设备：填写特种设备的施工预算。　　施工单位基本情况　　填写施工单位的基本情况。　　单位名称：填写施工单位名称，。　　单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、)、号、(村)等(本告知书有关单位的地址填写方法均同此)。　　组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性(本改造书有关组织机构代码的含义其填写均同此)。　　法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一致。　　许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的编号。　　许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可证的有效期。　　现场施工组织　　填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。　　施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。　　施工机构地址：填写施工工地施工队伍实际所在地。　　电话：填写施工机构的联系电话。　　传真：填写施工机构的联系传真。　　施工现场负责人：填写施工现场的负责人，并填写可以联系的移动电话号码。　　现场技术负责人：填写负责施工现场工程的技术负责人，并填写可以联系的移动电话号码。　　施工分包　　填写在施工工程中，有关设备施工的工程中，分包的项目。　　施工项目：填写施工分包的项目，如无损检测等。　　分包单位名称：填写承担分包项目的单位全称。　　第2页　　设备情况　　填写所承担施工的设备基本情况。本页可以填写4台，如果多于4台，可以另附页。　　序号：从事多台设备、或多段管道的施工，按顺序号填写。　　设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。可见　　特种设备制造申请书附录1。　　设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所所属的级别。　　设备品种(型式)：填写申请制造设备产品的品种(型式)，应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。　　设备名称：填写设备的名称。　　设备型号(参数)：填写设备的型号或者参数。如果没有可以不填写。　　设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。　　单位内编号：填写建设(使用)单位内部对设备的编号。　　设备地点：填写设备在建设(使用)单位内部实际安装、使用地点。　　制造编号：可填写制造产品出厂编号。　　设备制造单位：填写设备原来的制造单位。　　制造日期：填写设备制造的出厂日期。　　第3页　　土建单位　　填写与设备施工工程相关的土建工程的单位。　　项目名称：填写土建单位承担的项目名称，如锅炉房、设备基础等。　　单位名称：土建单位全称。　　土建工程监理或验收组织单位　　填写建设单位聘请的与设备施工相关的土建(设备)的工程监理，以及工程分段验收或者总体验收的组织单位。　　监理或验收项目：填写监理或者验收的项目名称。　　单位名称：填写工程监理或验收的组织单位全称。　　提交的文件资料　　按有关规定，在进行施工告知时，应该提交相应的资料，如锅炉房平面布置图等。　　序号：填写文件资料的顺序号。　　文件资料名称：填写提交的文件资料名称。　　篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。　　第4页　　现场管理、专业、作业人员情况　　填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不够，可另附页。　　作业项目：按规定持证项目填写，如无损检测、焊接等。　　持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检验检测人员等相关人员的考核持证规定，填写相应持证作业人员的持证情况　　类别(方法)：填写持证人员的类别(方法)，一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示;焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示。　　级别(项目)：填写持证作业的级别(项目)，一般用符号表示，如高级射线检测人员，可用Ⅲ(级)表示;焊接人员可用项目符号表示。　　第5页　　施工单位申明　　在该栏中，施工单位作一些承诺。　　施工单位法定代表人：由施工单位的法定代表人签字，与一致。　　施工现场负责人：由施工现场负责人签字，与3.3.5一致。　　施工技术负责人：由现场技术负责人签字，与3.3.6一致。　　备注　　由施工单位填写认为应该填写的事宜。　　安全监察机构意见　　由接到告知的安全监察机构在收到告知后，履行接受手续。　　接受告知书人员：由安全监察机构接受告知书的人员签字。　　意见：如果在接受的规定时间里，接受告知的人员发现问题，应该书面告知施工单位，并将其主要意见进行记录。　　意见书编号：填写对告知资料有问题的书面意见书的编号。　　发出意见书的日期：记录发出意见书的日期。

各地区不太一样，建议直接去该区的质量技术监督局的特种设备科网页

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