非煤矿山安全生产许可证延期申请书

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申请编号： 受理编号：

申请日期： 受理日期：

金属与非金属矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位

取证单位

经 办 人 　　

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理局制样

申 请 单 位	名称
	地址
	邮编		经济类型
	工商注册号		登记日期
	登记机关		主要负责人
	联系人		联系电话
	许可范围		许可证有效期
	原许可证编号
取 证 单 位	名称
	地址
	主要负责人		邮政编码
	联系人		联系电话
	许可范围		许可证有效期
	原许可证编号
申请 延期 意见
取证 单位 意见	主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日
申请 单位 意见	法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日

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