病例怎么写啊?还有阶段小结?

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解决时间 2021-02-14 05:37

提问者网友：却不属于对方
2021-02-14 01:41

病例怎么写啊?还有阶段小结?

最佳答案

五星知识达人网友：天凉才是好个秋
2021-02-14 03:00

首先基本资料！包括病人姓名，年龄，性别，籍贯，出生年月，常住地等！
其次是主诉！
然后是病人疾病史，家族史，药敏史，曾经有无手术记录，若是女性还应该有月经史
再次是病人各个系统的检查．．
然后是查体．．然后是入院检查结果！然后是病历小结．．最后是诊断名称．．签名．．日期．．

住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次，包括一个月病人在院的情况，有无不良主诉，查体有无异常
用了某种药物治疗，有无手术，术后伤口愈合情况等等

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1楼网友：旧脸谱
2021-02-14 04:02

阶段小结 1.书写要求对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。 2.书写格式及内容记录日期时间阶段小结姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业住院日期：手术日期：转科日期：转科科别：

主诉：入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。 1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。 1.主要疾病诊断 2.其它疾病诊断

诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。

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