激光手术同意书范本,急需！

本人急需一份宫颈激光手术同意书的样本，谢谢！

以下提供一份准分子激光治疗手术同意书样本，仅仅只是作为一个样本，用以提示手术告知的主要内容。不同的国家及司法条例对手术告知的内容有不同的要求。手术同意书的文件应该尽量使用法律词语来描述，可以用来对患者进行教育和法律咨询。在与手术医师进行讨论后、签署手术同意书之前，应该鼓励患者尽可能多地询问他们关心的问题。武汉同济医院眼科李新宇手术同意书应该在手术前由患者本人、手术医生及证人签字。 委托要求利用准分子激光技术治疗近视、远视、散光在您阅读并充分理解后才可以签署下面的格式文件请花尽可能多的时间，您可以在任何时候询问任何您想知道的问题。 介 绍告知准分子激光治疗近视、远视、散光可能的风险和手术并发症是为了提高您对医学局限性的理解，为您和医生的交流提供一个平台。您应该以告知您的信息、医生的交流以及您从告知内容发现的潜在的风险来决定是否在您的眼睛实施准分子激光治疗。签字前我被告知并理解以下内容：1. 准分子激光治疗是利用激光切削角膜组织来重塑角膜形状。PRK、LASEK是作表面切削，LASIK是作角膜层间切削（角膜瓣下切削）。2. 以下所列的内容并不能保证包括所有的手术后果及并发症（任何外科手术均有此可能）。3. 我的诊断是近视/远视 伴/不伴散光。4. 准分子治疗的目的是减少或者消除近视，远视和/或散光。5. 准分子手术并不是一定要做的手术，它是一种高选择性手术。6. 除准分子激光外，您也可以采取其他方法校正视力，比如（1）镜片校正－这是最传统的近视、远视及散光校正手段。（2）角膜接触镜－可能提供比镜片更好的校正视力。（3）其他的手术校正方法例如放射状角膜切开术、眼内晶体植入术等。7. 虽然大多数人从手术中受益并且对手术效果满意，还是有部分人对手术后的视觉质量和屈光结果不满意，少数患者可能受到手术并发症的长期困扰。8. 我理解接受屈光手术并不意味着我一定可以完全去掉眼镜，今后我还可能需要配戴眼镜来校正视力。 准分子激光手术的风险风险可以分作两种类型：1. 威胁视力的并发症。可能由以下原因导致部分或完全的视力损害：（1）不能被药物或者其他手段控制的感染。（2）角膜层间的炎症。轻度的炎症会在泪膜不好及角膜瓣上皮缺陷区小范围出现。弥漫性层间角膜炎也被称作“撒哈拉反应”是角膜层间大面积的炎症反应。一般情况下可以在采取适当的治疗措施后数周内得到控制，少数病例可能更加严重，导致角膜层间混浊影响视力，但也可以在数月内得到控制。由于角膜层间混浊的轻重不同可能导致不同程度的最佳校正视力下降。（3）角膜的不规则愈合可能会导致角膜表面的扭曲，引起视物扭曲、重影，不能用角膜接触镜和眼镜校正。（4）角膜的雾浊或瘢痕可能需要准分子激光再次治疗。即使是再次治疗，术后最佳校正视力可能不如术前。（5）角膜瓣引起的并发症可能影响视力。这种并发症只发生于LASIK术。（6）白内障。这很少是屈光手术的直接后果。某些药物的长期使用可能会促进白内障的发展，但是白内障本身可以发生在任何年龄段，即使是您没有接受屈光校正手术。2. 不威胁视力的并发症。每个人均可能出现以下所述问题：（1）欠矫，可能会持续存在，可能需要特别是在看远时需要眼镜帮助。（2）过矫，可能持续存在，可能需要特别是在看近时需要眼镜帮助。（3）不能预测的愈合反应。可能需要后期的药物及手术治疗，如果你的手术医生觉得再次手术有危险，你可能需要配戴眼镜或角膜接触镜。（4）角膜瓣的并发症如薄瓣、游离瓣、穿孔瓣。这些不是危害视力的并发症，大多数情况下医生或要求你推迟数周后再手术。（5）不能耐受角膜接触镜。大多数病人在术前及术后均可很好地耐受角膜接触镜。但是部分患者可能在术后觉得配戴角膜接触镜会有不适感。（6）在非自然光线或暗光下对光线敏感度增加及视力下降。我理解手术可能导致术后持续存在对光线敏感、眩光、视觉质量下降、视力波动，特别是在晚间。（7）上皮松驰。一般是在术前就存在，但术前很难预测。可能会导致上皮愈合延迟和视力恢复延迟。（8）视力波动。大多数情况下不需要手术及药物干预就会好转。（9）部分患者会在夜间觉得有光晕。一般会在术后数周或数月减轻，但少数可能持续存在。极少数病例会觉得较为严重影响夜间驾驶。（10）可能会有疼痛感，特别是在术后48小时里。LASIK的患者一般会比PRK、LASEK感觉更舒适。 特别申明1. 医生没有对我的手术成功做出保证。2. 可能在手术过程中我会被使用镇痛药。我同意安排人陪同我手术及在术后送我回家。我同意直到我对自己白天及夜间视力有信心后才开始驾驶车辆。3. 所有的手术都可能有麻醉、药物反应及其他因素引起的并发症，可能对身体其他部分造成影响，在这个文件里没有完全描述这些并发症。4. 我理解我如果术前一直配戴双焦眼镜或阅读眼镜，术后我还继续需要配戴。5. 我理解上手术是通过改变角膜形状来调整眼的焦点来达到治疗目的，不会对眼球的其他部位造成影响（比喻近视可能出现视网膜脱离，远视可能易发闭角型青光眼，与手术无关）。6. 我已被告知不要在术后马上驾驶车辆。7. 我在术前可能会使用镇痛剂，我已被告知使用镇痛剂后8小时内不要驾驶汽车。我知道如果我在此期间驾驶汽车将危及自己及别人的生命和健康。

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