这两份内分泌科病历 哪一份写的好些 指出原因 请详细说明 谢谢

主诉 间歇性多尿多饮乏力14年 浮肿10余天
现病史 入院前14年无明显诱因自觉多尿（约3500ml）多饮（约4000ml）乏力 多食
进行性体重下降（较正常时下降约10 kg）求治市医院 诊断“2型糖尿病” 给予优降糖
嘱其三餐前口服（具体不详）患者间断 交替自服优降糖 二甲双胍 症状时轻时重 入院
前4年因血糖控制不理想且伴有视物模糊 双手指末梢麻木 求治我院诊断为“2型糖尿病
糖尿病周围神经病变” 改口服降糖药为诺和灵50R早晚餐前注射（约50u/日）血糖控制
于10－13mmol/l波动 入院前10余天患者无明显诱因出现眼睑及双下肢浮肿 以晨起及夜
间睡眠时为甚且呈进行性加重 求治我科 查血糖13.47mmol/l肾功bun 6.99mmol/l血脂
TG 3.47mmol/l 尿常规 pro+2 glu+2 故以“2型糖尿病”收住 患者自发病以来无心悸
气短 多汗 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 黄疸等症 神清 精神可 睡眠饮食可 二便如常

主诉 间歇性多尿多饮乏力14年 浮肿10余天
现病史 患者入院前14年无明显诱因出现多尿（约3500ml）多饮（约4000ml）乏力 多食
进行性体重下降（较正常时下降约10 kg）症状 于市医院就诊 被明确诊断为“2型糖尿病”
并给予优降糖嘱其长期按医嘱服用 按时监测血糖（具体剂量不详）此后患者间断自服优降糖
二甲双胍 症状时轻时重 入院前4年因血糖控制不理想且伴有视物模糊 双手指末梢麻木于我院
就诊被诊断为“2型糖尿病糖尿病周围神经病变”并嘱其改口服降糖药为诺和灵50R早晚餐前注
射（约50u/日）监测血糖于10－13mmol/l波动 入院前10余天患者无明显诱因出现眼睑及双下肢
浮肿 以晨起及夜间睡眠时为甚且呈进行性加重 求治我科查血糖13.47mmol/l肾功bun 6.99mmol
/l血脂TG 3.47mmol/l 尿常规 pro+2 glu+2 故以“2型糖尿病”收住 患者自发病以来无心悸
气短 多汗 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 黄疸等症 神清 精神可 睡眠饮食可 二便如常

请看清楚我的提问回答 谢谢

后者更好些，有对患者服药细节的陈述。

我认为两份病例的内容没有差多少，换汤不换药，相对而言第一份更好，更简洁一点，现病史将患者的疾病发生发展过程、诊治过程及疗效，此次就诊目的交代清楚就可以了，不需要太过于啰嗦。我认为两份病例均有缺陷 ，且是共同的，应该将初诊时的诊断依据血糖情况写明，而此次就诊时的检查依据则可以不用写那么多，诊断才写一个糖尿病，没有必要把与诊断无关的检查结果写上，可以在后面的辅助检查结果处再写！（我们写病例时，都是在现病史，既往史，查体之后，有专门的写辅助检查结果一块。）此外，写病例的语言在精不在多，要简练。

间断自服优降糖改为　间断口服．

2型糖尿病糖尿病周围神经病变改为　2型糖尿病糖尿病并周围神经病．

并嘱其改口服降糖药为诺和灵改为　并嘱其改为皮下注射胰岛素诺和灵50R．

监测血糖于10－13mmol/l波动加上　　之间．为之间波动．

被明确诊断为“2型糖尿病去掉　被明确．

神清改为　 神志清．

二便如常改为　二便正常．

第二份好点，但是病历还是不很规范，无发病前的体重，及现在的体重改变，这对糖尿病人属于主要的病史记载，无发病的血压记载，心率，呼吸，在患者出现浮肿时，这些都应该是现病史的主要记录。

你好，以第二病历为例。1.患者入院前14年，其中患者可以省掉。2.被明确诊断为“2型糖尿病”，其中明确可以省掉。3并给予优降糖嘱其长期按医嘱服用 按时监测血糖（具体剂量不详）.，可以改为并给予优降糖治疗，血糖控制具体不详。4.故以“2型糖尿病”收住，后面应该加上鉴别诊断。

第二份交前者稍好，但‘改口服降糖药味诺和灵。。。注射’。应改为‘改皮下注射胰岛素诺和灵50R...’因诺和灵是胰岛素一种，必须皮下注射，不应为口服。

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